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Club organisateur : AUTOMOBILE CLUB NAMUR Epreuve : 6e RALLYE SPRINT HAVERSIN Date : 01/08/2010 |
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Bulletin d’inscription à renvoyer pour le
29-07-2010
(VOIE POSTALE UNIQUEMENT)
à
AUTOMOBILE CLUB NAMUR 150 Avenue Jean Materne - 5100 JAMBES |
CASES RESERVEES A L'ORGANISATION
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Engagement reçu |
Paiement reçu |
DIVISION |
ORDRE D’INSCRIPTION |
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| Le ……./………/2010 | Le ……./………/2010 |
CLASSE |
| PILOTE (remplir en caractères d’imprimerie, svp) | |||||||||||||||
| Je, soussigné(e), (pilote) | |||||||||||||||
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Nom : Si pseudonyme :
…………………………………………/ « …………………… » |
Prénom : …………………… |
Homme / Femme ¨ ¨ |
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| Né(e) le : …………………… Adresse : ………………………………………………… N°:……… | |||||||||||||||
| Code postal : …………………… Localité : …………………… | |||||||||||||||
| þ ¨ Accepte ¨ n’accepte pas d’être placé(e) sur la liste des réservistes si le nombre maximum d’engagés est atteint. | |||||||||||||||
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Si nous devons vous contacter : N°.Tél/ GSM : ……… ………..…… E-mail : ……………………… |
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| ASAF |
VAS |
N° Licence |
Type |
Ecurie |
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…………… | ……….. | ………………………………… | ||
| COPILOTE (remplir en caractères d’imprimerie, svp) | |||||||||||||||
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Nom : Si pseudonyme :
…………………………………………/ « …………………… » |
Prénom : …………………… |
Homme / Femme ¨ ¨ |
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| Né(e) le : …………………… Adresse : ………………………………………………… N°:……… | |||||||||||||||
| Code postal : …………………… Localité : …………………… | |||||||||||||||
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Si nous devons vous contacter : N°.Tél/ GSM : ……………E-mail : ………………………………… |
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| ASAF |
VAS |
N° Licence |
Type |
Ecurie |
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BT |
HT |
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…………… | ……….. | ………………………………… | ||
VEHICULE
Marque : ……………………Type : ……………………………… Plaque n°: …………………
Année de construction : ……….. Châssis : ……………………Cylindrée : ……………….cc
Compagnie d'assurance : ……………………… Police n° : ……………………………………
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Division 1 |
Classe 1
Min. A4 (0 à 1400 cc) |
Classe 2 Min. A4(+ de 1400 à 1600 cc) |
Classe 3 Min. A3(+ de 1600 cc) |
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Division 2 |
Classe 4
Min. A4 (0 à 1400 cc) |
Classe 5 Min. A4(+ de 1400 à 1600 cc) |
Classe 6 Min. A3(+ de 1600 à 2000 cc) |
Classe 7 Min. A3(+ de 2000 cc) |
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Division 3 |
Classe 8
Min. A4 (0 à 1400 cc) |
Classe 9 Min. A3(+ de 1400 à 1600 cc) |
Classe 10 Min. A3(+ de 1600 à 2000 cc) |
Classe 11 Min. A3(+ de 2000 cc) |
|
Division 4 |
Classe 12 Min. A3(0 à 1600 cc) |
Classe 13 Min. A3(+ de 1600 à 2000 cc) |
Classe 14 Min. A3(+ de 2000 cc) |
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Division PH Lic. Min. A4 |
Classe 15
(0 à 1600 cc) |
Classe 16 (+ de 16000 cc) |
Si le copilote ne possède pas de permis de conduire ou la licence requise pour la conduite du véhicule engagé,
il mentionnera avant sa signature : "Je m'engage sur l'honneur à ne piloter en aucune circonstance".
Après avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve susnommée, nous nous engageons à en observer toutes les prescriptions et certifions que les présentes données sont exactes. Nous certifions sur l'honneur que le véhicule est conforme à la réglementation ASAF 2010 et qu'aucune modification non autorisée n'y a été apportée. Nous autorisons l’ASAF à effectuer toutes les vérifications reprises dans ses Prescriptions Sportives, destinées à en vérifier la conformité. Nous nous engageons, en outre, à nous soumettre à toute mesure du taux d’alcoolémie et contrôle de dopage qui nous seraient imposés par l’organisateur, par un Officiel ou par les autorités compétentes.
Fait à …………….….. Le ……/……/… [………………………………………………………………….]
(Faire précéder les signatures de la mention "Lu et approuvé")
Signature du pilote Signature du co-pilote
Joindre votre palmarès SVP.
Passage aux V.T. Samedi o Dimanche o|
01/08/2010 AUTOMOBILE CLUB NAMUR |
N°:
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VERIFICATIONS |
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| PILOTE (remplir en caractère d’ imprimerie svp) | |||||||||||||||
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Nom : Si pseudonyme :
………………………………………/ « …………………… » |
Prénom : ……………………… |
Signature :
…………… |
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| Province : | ASAF |
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N° Licence | Type | |||||||||||
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| C0PILOTE (remplir en caractère d’imprimerie svp) | |||||||||||||||
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Nom :
Si pseudonyme : « ……………………………………...… » |
Prénom : ………………… |
Signature :
…………… |
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| Province : | ASAF |
VAS |
N° Licence | Type | |||||||||||
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BT |
HT |
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| VOITURE (remplir en caractère d’imprimerie svp) | |||||||||
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Marque - Type |
N° Plaque |
N° de châssis |
Cylindrée |
Division |
Classe |
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…………………………… |
……….…… |
………………………... |
………cc |
………. |
……… |
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| Numéros de portières/Capot avant | Elargisseurs de voies | ||||||||
| Pare-brise feuilleté | Pneumatiques | ||||||||
| Eclairage | Fixations des roues | ||||||||
| Documents de bord | Fonctionnement des freins | ||||||||
| Réservoir à essence | Anneaux de remorquage | ||||||||
| Canalisation d'essence | Conformité de classe | ||||||||
| Tôle pare-feu avant/arrière | Conformité de division | ||||||||
| Arceau de sécurité | Vêtements (Combinaison ) | ||||||||
| Ceintures de sécurité / Harnais | Autocollants ASAF | ||||||||
| Batterie | Divers : | ||||||||
| Extincteur | * Passeport ASAF PH N° | ||||||||
| Appui-tête |
EN ORDRE |
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| Casque |
NON CONFORME |
o | |||||||
| Fixations dans l'habitacle |
Commissaire Technique |
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| Publicités sur vitres | Nom/Cachet : | ||||||||
| Rétroviseurs Ext. / Int. | Licence N°: | ||||||||
| Echappement | SECRETARIAT : | ||||||||
| Protections des tuyauteries | |||||||||
| Poids | |||||||||